Cirurgia do Câncer de Estômago Gastrectomia

O que é a gastrectomia?

A gastrectomia é o procedimento cirúrgico que consiste na retirada de parte ou de todo o estômago. É indicada para o tratamento de tumores benignos ou malignos do estômago. Por volta de 90% a 95% das neoplasias malignas do estômago são adenocarcinomas, por isso, quando falamos em câncer de estômago ou câncer gástrico, quase sempre estamos nos referindo ao adenocarcinoma. É o tipo de tumor mais frequentemente operado.

O estômago e suas divisões anatômicas Câncer na parede do estômago

Quando a cirurgia é indicada?

O estadiamento do tumor é essencial pois define aspectos do tumor como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento. Tumores que já se disseminaram para outros órgãos através da corrente sanguínea (metástases hematogênicas) ou para o peritônio (metástases ou carcinomatose peritoneal) não vão ter indicação de cirurgia na maioria dos casos.

A outra questão a ser definida no tratamento cirúrgico do câncer gástrico é a resssecabilidade do tumor, ou seja, a possibilidade de remover o tumor por completo, condição essencial para realização de cirurgia com o objetivo de curar o paciente.

• Tumor ressecável: é aquele que pode ser completamente removido durante a cirurgia, invadindo os linfonodos próximos ou certos órgãos próximos ao estômago.

• Tumor irressecável: é aquele que não pode ser completamente removido. Isso pode ser porque o tumor cresceu muito invadindo órgãos próximos que não podem ser removidos ou vasos sanguíneos.

Não existe uma linha divisória clara entre ressecável e irressecável quanto à avaliação do tumor antes da cirurgia, mas os casos em estágios mais iniciais são mais propensos a serem ressecáveis. Nos casos mais avançados, essa definição é muitas vezes feita durante a cirurgia, quando o cirurgião avalia o tumor e checa a possibilidade de ressecção.

Tratamento Cirúrgico Os principais tipos de tratamento para o câncer de estômago são cirurgia, quimioterapia, terapia alvo e radioterapia. Em muitos casos, uma combinação desses tratamentos pode ser utilizada, em variados esquemas. O tratamento cirúrgico com finalidade curativa, só terá espaço nos casos em que o tumor é ressecável.

A cirurgia é o principal tratamento o câncer de estômago quando é possível ser realizada. Se um paciente em estágio 0, I, II ou III e com condições físicas suficiente, a cirurgia, muitas vezes junto com outros tratamentos, oferece a única chance real de cura, nesse momento. A cirurgia adequada pode envolver a remoção de uma parte ou a totalidade do estômago (gastrectomia parcial ou total, respectivamente) e determinados gânglios linfáticos, dependendo do tipo e do estadiamento da doença. O cirurgião tentará preservar o máximo possível parte estômago sem doença, respeitando os princípios da cirurgia oncológica para buscar a cura. Algumas vezes outros órgãos também precisam ser retirados devido a invasão pelo tumor, quando o intuito é a cirurgia curativa. Mesmo quando o câncer está em estágio avançado e não há perspectiva de cura, a cirurgia ainda pode ser indicada no caso de complicações relacionadas ao tumor, por exemplo sangramentos ou a obstrução do estômago pelo crescimento tumoral. Este tipo de cirurgia é chamado de cirurgia paliativa, isto é, alivia os sintomas, mas não se espera que cure a doença. O tipo de cirurgia geralmente depende da parte do estômago envolvida e de quanto o tumor invadiu o tecido adjacente. Diferentes tipos de cirurgia podem ser utilizados para tratar o câncer de estômago:

• Ressecção Endoscópica da Mucosa

Este procedimento é realizado por médicos endoscopistas especializados neste tipo de tratamento. Está indicado apenas para alguns tipos de câncer de estômago em estágio muito inicial, lesões pequenas, onde a chance de disseminação para os linfonodos é muito pequena, uma vez que apenas o tumor é retirado e os linfonodos não. Neste procedimento, o tumor é removido com o auxílio do endoscópio, que é inserido pela boca até o estômago. Os instrumentos cirúrgicos necessários para retirar o tumor e parte do estômago são introduzidos através do endoscópio.

Figura 1: desenho esquemático de como o aparelho de endoscopia retira pequenas lesões no estômago.

Figura 2: imagens de ressecção de lesão maior através de endoscopia.

Gastrectomia Subtotal ou Parcial

Esta operação é frequentemente indicada para os casos em que o tumor está localizado na porção inferior ou distal (antro) do estômago, e em algumas situações específicas pode ser realizada para cânceres que estão apenas na parte superior do estômago, na trasição com o esôfago. O procedimento consiste em remover apenas uma parte do estômago juntamente à primeira parte do intestino delgado (duodeno). A seção restante do estômago é então religada ao intestino. O omento, camada de tecido adiposo que reveste o estômago e intestinos, é removida, bem como os linfonodos adjacentes. A realimentação se torna mais fácil se apenas uma parte do estômago é removida em vez de todo o órgão.

Desenho esquemático de gastrectomia subtotal ou parcial para tratamento de tumor distal com reconstrução do trânsito intestinal em Y de Roux.

Gastrectomia Total

Esta cirurgia é realizada quando o câncer acomete uma grande parte ou todo o estômago, e ainda nos caso nos quais o tumor está localizado na parte superior ou proximal do estômago, próximo ao esôfago. Nestes casos não é possível preservar uma parte do estômago com segurança do ponto de vista oncológico. Na gastrectomia total, é removido todo o estômago, linfonodos e o omento, podendo incluir, ainda, a remoção de outros órgãos adjacentes, como baço, em casos específicos. A extremidade do esôfago é então ligada a uma parte do intestino delgado, criando um novo caminho para descer para o trato intestinal. Os pacientes que tiveram seu estômago removido só podem ingerir pequenas quantidades de alimento de cada vez, por isso devem comer várias vezes por dia, sendo necessário reeducação alimentar.

Desenho esquemático de gastrectomia total para tratamento de tumor proximal com reconstrução do trânsito intestinal em Y de Roux.

Retirada dos Linfonodos (Linfadenectomia)

Em qualquer tipo de gastrectomia total ou subtotal, por via aberta ou por vídeo, os linfonodos próximos ao estômago são removidos. A remoção dos linfonodos é uma parte fundamental da cirurgia. Muitos médicos consideram que o sucesso da cirurgia está diretamente relacionado à forma como os gânglios linfáticos são removidos. Por isso, esse tipo de operação deve ser preferencialmente realizada por cirurgião com treinamento adequado neste tipo de procedimento, neste caso, cirurgião oncológico. O número de linfonodos retirados é fundamental para aumentar as chances de cura pela cirurgia, além de auxiliar na indicação de tratamentos complementares como radioterapia e quimioterapia no pós-operatório (tratamento adjuvante).

Figura 1: Linfonodos e sentido da drenagem linfática do estômago. Figura 2: desenho simplificado dos linfonodos removidos durante a cirurgia. Em marrom, os linfonodos removidos na linfadenectomia a D1. Em verde, os linfonodos adicionais removidos na linfadenectomia a D2, além dos marrons.

Vias de acesso

Até pouco tempo, a maioria das gastrectomias subtotais e totais eram realizadas através de uma grande incisão no abdome, a chamada laparotomia. Atualmente, realizamos a grande maioria das cirurgias para tratamento do câncer gástrico através de acesso minimamente invasivo, por cirurgia videolaparoscópica e também pela cirurgia robótica, mais recentemente. Ambas oferecem menor agressão ao organismo e quando bem indicada e executada, é muito melhor para o paciente com relação ao pós-operatório. Este sofre bem menos com as pequenas incisões cirúrgicas, há menos dor pós-operatória, a permanência hospitalar torna-se mais curta e a recuperação para as atividades é mais rápida. E o mais importante, é que os pacientes que necessitam complementar o tratamento após a cirurgia com quimioterapia e/ou radioterapia, o fazem em condição clínica bem melhor, aumentando as chances de completar esta fase.

Figura 1: esquema da incisão para cirurgia convencional aberta. Figura 2: esquema do posicionamento das pequenas incisôes para introdução dos trocáteres para cirurgia videolaparoscópica. FIgura 3: visão de dentro da cavidade durante a gastrectomia por vídeo.

Gasttectomia total sendo realizada com auxílio da plataforma robótica (robô) Da Vinci Xi.

Pós-operatório

O pós-operatório como um todo vai variar com a extensão da cirurgia (parcial ou subtotal), da necessidade de se retirar outros órgãos próximos ao estômago que podem estar acometidos pelo tumor (baço, parte do fígado) e das condições clínicas do paciente que irão influenciar na sua resposta e comportamento após a cirurgia. Para as gastrectomia parciais, a média de internação hospitalar é de 4 dias, enquanto que, para as gastrectomias totais, varia em torno de 6 dias. Os pacientes submetidos a gastrectomia minimamente invasiva, principalmente robótica, costumam receber alta mais precoce.

Alimentação: nos primeiros dia de pós-operatório, é necessário que o paciente permaneça sem se alimentar pela boca por alguns dias até que a anastomose (ligação entre estômago e intestino) cicatrize bem. Sendo assim, a dieta é administrada temporariamente através de sondas introduzidas pelo nariz (sonda nasoentérica) até que a dieta oral possa ser reintroduzida. Essa sonda costuma ser retirada no dia da alta se o paciente estiver tolerando bem a dieta oral. Em raros casos de gastrectomia total, pode ser necessária a colocação de uma sonda diretamente no intestino, chamada jejunostomia, que tem o mesmo papel da sonda nasoentérica, porém pode ficar por períodos mais longos e traz mais conforto pro paciente que recebe alta com a sonda. Os pacientes submetidos a gastrectomia parcial voltam a se alimentar por via oral em 2 (em média), enquanto aqueles submetidos a gastrectomia total, em 4 a 5 dias, dependendo da evolução no pós-operatório. Estes últimos que mais comumente necessitam na sonda.

Figura 1: desenho esquemático de paciente com sonda naso-entérica para alimentação. Figura 2: paciente com sonda de jejunostomia.

Drenos: pode ser necessária a utilização de drenos abdominais – tubos que são exteriorizados através da pele - para a drenagem de secreções caso o paciente evolua com alguma fístula – vazamento de secreção intestinais nas anastomoses. São mais utilizados nas gastrectomias totais e nos casos mais complexos. O tempo de permanência desses drenos também varia. Quando o pós-operatório transcorre bem, são retirados em antes da alta, caso contrário pode permanecer mais dias e o paciente pode até mesmo ir pra casa com o dreno.

Efeitos Colaterais: após a recuperação da cirurgia alguns efeitos colaterais podem surgir, como náuseas, azia, dor abdominal e diarreia, especialmente após as refeições. Estes efeitos colaterais resultam do fato de que uma vez que parte ou totalidade do estômago é removida. Muitas vezes, é necessário fazer alterações na dieta do paciente após a gastrectomia parcial ou total. Mas, a maior mudança é que o paciente terá que fazer refeições menores e mais frequentes. A quantidade de estômago removida afetará o quanto será necessário alterar os hábitos alimentares. O estômago ajuda o organismo a absorver algumas vitaminas, então se essas partes do estômago foram removidas, o médico prescreverá suplementos vitamínicos. Para buscar uma melhor qualidade de vida no pós-operatório, tenta-se preservar o máximo possível do estômago para permitir aos pacientes uma alimentação o mais normal possível. A desvantagem é que existe mais chances de uma recidiva da doença. Quando há a indicação médica de se remover parte ou todo o estômago é necessário cuidado nutricional especial no pós-operatório para que o organismo se acostume com a nova condição e permita uma vida saudável, mesmo que com algumas mudanças. Normalmente a quantidade de alimentos que se consegue comer de cada vez diminui, pois o reservatório gástrico foi reduzido ou mesmo removido. Pequenas porções de alimentos já são suficientes para se ter a sensação de saciedade. Alterar o que e quando comer pode gerar os melhores e mais rápidos resultados em se receber nutrientes de forma adequada. Por exemplo, ao invés de realizar duas ou três grandes refeições durante o dia todo, o paciente deve se adaptar a várias refeições em pequenas porções durante o decorrer do dia. Cada refeição deve ser rica em nutrientes, com alta taxa proteica e poucos açucares. Além disso, outra mudança é a mudança do controle de liberar lentamente os alimentos para o intestino que passa a ocorrer de forma mais rápida e com alimentos mal digeridos, causando muitas vezes o que se chama de Síndrome de Dumping (despejo). Deve-se ter cuidado com açucares, principalmente refinados que aumentam a chance de desenvolvimento da síndrome. Esses efeitos colaterais, melhoram com o tempo, mas em alguns pacientes podem perdurar por um longo período. Seu médico pode prescrever medicamentos para aliviar os sintomas desses efeitos. Outra questão é que algumas pessoas notam melhor tolerância a algumas texturas e consistências de alimentos após a gastrectomia. Por exemplo, alimentos em temperatura ambiente são melhores tolerados que aqueles muito quentes ou gelados. Escolha alimentos com consistência mais mole, vegetais bem cozidos, carnes macias. Vegetais crus e fibrosos devem ser evitados. Não se deve consumir líquidos no mesmo momento da refeição. E deve-se deixar um intervalo de pelo menos 30 minutos entre a refeição e a ingestão de líquidos. Pode ocorrer a necessidade de suplementação de vitamina B12, principalmente quando é realizada a gastrectomia total, pois o estômago é responsável pela produção de uma substância (chamado de fator intrínseco) que se liga à vitamina B12 para que ela seja absorvida no intestino. Sem isso, a absorção pelo aparelho digestivo ficará prejudicada e sua deficiência pode causar um tipo específico de anemia. A necessidade de suplementação de ferro, cálcio e outras vitaminas depende de cada caso. Tomando-se alguns cuidados básicos e sob orientação nutricional adequada a pessoa que teve o estômago removido cirurgicamente pode ter uma vida saudável e com qualidade alimentar após um período inicial de adaptação. A interação do cirurgião, paciente e nutricionista é essencial nesta retomada.

Cirurgia Paliativa para Tumores Irressecáveis Para pacientes com câncer de estômago em que não há a possibilidade de realização de cirurgia curativa com os prinicípios oncológicos de margem de segurança e linfadenectomia adequada, algum procedimento pode ser realizado para controlar a doença e prevenir ou aliviar os sintomas ou outras possíveis complicações, a chamada cirurgia paliativa:

• Gastrectomia Subtotal não oncológica: os pacientes com condições clínicas para a cirurgia mas sem possibilidade de cura, por exemplo com metástases no fígado, podem ter a parte do estômago que contém o tumor retirada para tratar problemas, como sangramento, dor ou obstrução no estômago, mesmo que não cure a doença. Como o objetivo deste procedimento não é curativo, os linfonodos próximos e partes de outros órgãos normalmente não são removidos.

• Gastrojejustomia ou gastroenteroanastomose - Tumores localizados na parte inferior do estômago podem eventualmente crescer o suficiente para bloquear a saída dos alimentos do estômago. Para os pacientes com condições clínicas suficiente para a cirurgia, uma opção para prevenir ou tratar essa obstrução, é contornar a parte inferior do estômago. Isto é feito fixando parte do intestino delgado (jejuno) na parte superior do estômago, permitindo que o alimento saia do estômago por essa nova ligação, uma espécie de desvio.