O mecanismo de disseminação de um câncer pode ocorrer por 3 vias principais: disseminação linfática, hematogênica e peritoneal:
- nos casos de invasão da circulação linfática, as células tumorais vão migrar até os linfonodos ou gânglios próximos ou distantes ao órgão, desenvolvendo as metástases linfáticas.
- quando ocorre a invasão de vasos sanguÃneos, as células do tumor migram até um outro órgão, sendo mais comum o fÃgado e o pulmão, desenvolvendo as chamadas metástases hematogênicas.
- alguns tumores abdominais se espalham a partir de células que se desprendem de sua superfÃcie e se implantam em outras áreas, na superfÃcie das vÃsceras abdominais e da parte interna da parede abdominal que são revestidas pelo peritônio.
O peritônio é uma membrana que reveste a parte interna da cavidade abdominal e recobre órgãos como o estômago e os intestinos. Toda essa camada é rica em vasos do sistema linfático, que funcionam como sistema de defesa do organismo. Esse cenário dá origem a uma situação chamada de carcinomatose peritoneal, isto é, presença de células tumorais espalhadas na superfÃcie dos órgãos abdominais (peritônio).
Tipos de Carcinomatose Peritoneal
​
A carcinomatose vai ser classificada de acordo com a origem das células que se disseminaram pelo peritônio, ou seja, de qual tumor primário elas surgiram. Dessa forma, temos 2 tipos de câncer de peritônio:
​
Primário: o câncer primário, ou seja, que começa no próprio peritônio é considerado raro, acometendo algo em torno de quatro ou cinco pessoas numa população de 100 mil. Ele se forma na própria membrana e se apresenta como dois tipos: o mesotelioma peritoneal, um pouco mais comum; e o carcinoma primário do peritônio, mais raro.
​​
Secundário: é mais frequente que o tipo primário, se inicia em algum outro órgão - sobretudo intestino, apêndice cecal, ovário, útero, estômago, pâncreas – e posteriormente se implanta no peritônio, como metástases. Ele é conhecido como carcinomatose peritoneal e, mais adequadamente, metástases peritoneais. Um cenário muito comum é o tumor mucinoso originário do apêndice cecal que quando se dissemina pela cavidade recebe o nome de Pseudomixoma peritoneal.
Ao se deparar com um caso de metástases peritoneais, é preciso iniciar uma ampla investigação para tentar identificar onde a doença teve inÃcio, já que a grande maioria dos casos de tumores no peritônio são metástases de outros órgãos, nesse caso, secundários. São analisados vários dados pelo especialista que, por ter conhecimento na área, dirige o raciocÃnio clÃnico para as mais prováveis hipóteses diagnósticas. Idade, sexo do paciente, doenças prévias, exames de imagem, marcadores tumorais e outras informações podem chegar ao diagnóstico.
Caso não seja identificado o foco inicial da doença ou havendo suspeita de um câncer primário do peritônio, é realizado um método mais invasivo de diagnóstico, a videolaparoscopia com biópsia (retirada de fragmentos para exame com auxÃlio de uma câmera introduzida pelo umbigo). Este material é analisado pelo patologista que nos informa a provável origem do tumor primário que gerou as metástases peritoneais e nos guiará no tratamento.
O ideal é que este procedimento seja feito pelo médico especializado em carcinomatose peritoneal, pois, além da biopsia, fazemos uma avaliação minuciosa da cavidade abdominal. Informações como os locais de implantes no peritônio e a quantidade de doença presente são importantes para definir a conduta no tratamento. Por exemplo, se é possÃvel partir para a cirurgia após o diagnóstico, quais estruturas ou vÃsceras precisariam ser removidas, ou se o cenário indicaria inicialmente a realização de quimioterapia para depois programar a cirurgia.
​
As imagens abaixo mostram como é feita a videolaparoscopia e o aspecto da carcinomatose dentro do abdome. Através de pequenas incisões e uma microcâmera, é possÃvel avaliar a cavidade peritoneal e obter biopsias para o diagnóstico através de um procedimento minimamente invasivo. Isto permite rápida recuperação quando comparado a cirurgias abertas e consequentemente inÃcio rápido da quimioterapia.
Principais sintomas
O câncer de peritônio pode ser difÃcil de ser diagnosticado nos estágios iniciais da doença. Isso porque os sintomas não são claros, portanto difÃceis de identificar. Quando os sintomas ocorrem claramente, muitas vezes é um sinal de que a doença progrediu. Muitos dos sintomas acontecem devido ao acúmulo de lÃquido (ascite) no abdômen.
Os sintomas da doença podem incluir dor abdominal, massa abdominal, aumento da circunferência abdominal, distensão do abdômen, ascite (lÃquido livre no abdômen), febre, perda de peso, fadiga, anemia e distúrbios digestivos.
Tratamento
Os tratamentos para o câncer de peritôneo incluem:
A cirurgia citorredutora é usada para a remoção de tumores. O objetivo da cirurgia será remover toda a doença visÃvel. O cirurgião também pode remover os ovários, trompas e útero, além de outros tecidos e órgãos
Quimioterapia: medicamentos são injetados na veia com o objetivo de combater as células tumorais. Pode ser feita antes e/ou depois da cirurgia.
O tratamento varia muito conforme a origem da carcinomatose, o estado de saúde do paciente e também o tempo decorrido entre o inÃcio da doença e o diagnóstico.
A cirurgia é uma das possibilidades, que será avaliada pelo médico conforme cada caso. Sua complexidade varia, e pode ser alta em casos como o da carcinomatose peritoneal. Neste caso, a cirurgia é extremamente agressiva e de alta complexidade, comparada a transplantes de órgãos.
O tratamento padrão é a combinação da cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). O procedimento consiste em retirar todo o peritônio doente e, se necessário, retirar outros órgãos e aplicar quimioterapia. Porém, há casos em que apenas há indicação de cirurgia citorredutora sem HIPEC.