Cirurgia do Melanoma

Descoberto em seus estágios iniciais, o melanoma é quase sempre curável. Porém, se diagnosticado tardiamente, tende a se espalhar para outras partes do corpo em um processo chamado metástase, devido ao seu comportamento agressivo. A investigação e abordagem cirúrgica do melanoma exige conhecimento específico de um especialista sobre a doença, uma vez que trata-se de doença agressiva com apresentação inicial muito inocente na maior parte dos casos, como uma simples pinta na pele. Se conduzido de maneira inaquedada, o paciente pode perder a chance de fazer um diagnóstico correto, o estadiamento adequado e o tratamento pode ter seu sucesso comprometido. A simples realização de uma biopsia inadequada para o diagnóstico do melanoma pode prejudicar a sobrevida do paciente. A cirurgia do melanoma envolve uma série de procedimentos que, normalmente, são realizados passo a passo seguindo protocolos bem estabelecidos na literatura médica. Nessa seqüência temos:

- diagnóstico

- estadiamento (pode incluir a pesquisa de linfonodo sentinela)

- ampliação de margens cirúrgicas

- esvaziamento linfonodal (quando necessário)

- ressecção de metástases isoladas (casos bem selecionados)

- cirurgias de resgate ou recidiva. Diagnóstico

Toda lesão de pele suspeita de melanoma deve ser avaliada inicialmente através da dermatoscopia, exame realizado com um aparelho especial, o dermatoscopio, que permite ver a lesão com mais detalhes, inclusive algumas características que aumentam os riscos de tratar-se de um melanoma. Este exame é frequentemente realizado no consultório por dermatologistas que então encaminham o paciente para o cirurgião para realizar a biopsia em casos de lesões suspeitas.

A dermatoscopia é capaz de revelar detalhes importantes que o exame clínico a olho nú não é capaz, aumentando as chances de diagnóstico de lesões cutâneas que correspondem a melanomas.

A confirmação ou não do diagnóstico de câncer de pele é feita através de uma biópsia da pinta suspeita, que consiste na retirada de uma amostra de tecido que vai ser analisada ao microscópio. Existem vários tipos de biópsia, sempre feitas com anestesia e a opção vai depender do tamanho da lesão e de sua localização no corpo.

Nos casos de suspeita de melanoma, os especialistas geralmente removem toda lesão de pele durante a biópsia, método chamado biópsia excisional. Este procedimento é preferível à retirada de somente parte da lesão que deve ser indicada no caso de lesões grandes ou em locais de difícil retirada de forma mais conservadora.

Alguns princípios devem ser seguidos para a realização da biopsia excisional. Dentre eles, a biopsia deve ser realizada com margens pequenas de apenas 1-2 mm para não prejudicar o estudo do linfonodo sentinela (veja a diante). Biopsias com grandes margens com intuito curativo não devem ser realizadas nesse momento e deve-se evitar o uso de incisões elípticas para melhor resultado estético nesta fase. É importante que a amostra inclua todas as camadas da pele para que a profundidade do melanoma possa ser avaliada com precisão.

Figura 1: lesão melanocítica suspeita demarcada com margens inadequadas com o intuito de fechamento da ferida com mellhor aspecto estático. Figura 2: lesão corretamente demarcada acompanhando o seu contorno com margens entre 1-2 mm sem retirada de pele em excesso.

Realizada a biopsia, a peça cirúrgica é encaminhada para a anatomia-patológica e alguns fatores devem ser cuidadosamente analisados como a altura do melanoma (espessura), a profundidade de invasão na pele, a sua agressividade, entre outros. Essas informações irão orientar os passos seguintes. Uma das maneiras de medir a espessura do melanoma é o uso de uma pequena régua especial e o resultado é chamado espessura de Breslow, o dado mais importante no estadiamento do melanoma e que irá orientar os passos seguintes no tratamento.. Outro sistema avalia a profundidade do melanoma em relação às camadas da pele. É o chamado nível de Clark, que usa uma escala de I a V (1 a 5) e descreve quais camadas da pele estão comprometidas pela doença, sendo o I o menor e V o melanoma mais profundo.

Desenho esquemático representando a espessura de Breslow e o nível de Clark no estadiamento da lesão primária do melanoma cutâneo.

Estadiamento

Estadiamento é o processo de classificar o quanto o câncer se espalhou e isso determina tanto o tratamento quando as suas chances de recuperação. Para isso são realizados alguns exames complementares de imagem e de laboratório. Se estes mostram que o melanoma não acometeu outros órgãos, segue-se a pesquisa para metástases em linfonodos. Melanomas que possuem espessura de Breslow ou Nível de profundidade de Clark maiores devem ser estadiados através da pesquisa de linfonodo sentinela (LNS).

Pesquisa do linfonodo sentinela: é um procedimento de grande importância no estadiamento do melanoma cutâneo. Consiste em um método-padrão para saber se o câncer atingiu linfonodos em pacientes com melanoma e quando os linfonodos não parecem clinicamente aumentados. Uma substância radioativa é injetada no melanoma ou na cicatriz da biópsia prévia e uma hora depois os linfonodos são examinados para ver qual deles é o primeiro a drenar a região do melanoma.

Figura 1: injeção de substância radioativa em baixas doses (tecnécio 99) em volta do melanoma. Figura 2: resultado da linfocintilografia que mostra o local da lesão onde foi injetado o tecnécio 99 e os linfonodos sentinelas que o captaram.

Durante a cirurgia, novamente uma substância é injetada na lesão, um contraste azul, para que também vá para o primeiro nódulo a receber a drenagem linfática do tumor, que é o chamado linfonodo sentinela. O linfonodo é identificado através da utilização de um aparelho chamado gamaprobe que ajuda na sua localização. A biopsia é realizada e encaminhada para estudo anátomo-patológico com cortes seriados, na tentativa de se identificar a presença de micrometástases. Se este linfonodo mostrar acometimento pelo melanoma, todos os demais daquela região devem ser removidos. Se não houver células cancerosa, não há necessidade de remover os demais.

Figura 1: desenho esquemático representando a injeção de azul patente no melanoma que irá impregnar o linfonodo sentinela facilitando a sua identificação. Figura 2: desenho esquemático representando a pesquisa do linfonodo sentinela com utilização do gama probe que facilita sua localização através da captação da radioatividade emitida pelo tecnécio 99 que está no linfonodo.

Figura 1: gama probe direcionando a localização do linfonodo sentinela. Figura 2: confirmação do linfonodo sentinela que encontra-se corado pelo azul patente.

A biopsia é realizada e encaminhada para estudo anátomo-patológico com cortes seriados, na tentativa de se identificar a presença de micrometástases. Se este linfonodo mostrar acometimento pelo melanoma, todos os demais daquela região devem ser removidos através da linfadenectomia ou esvaziamento linfonodal daquela região. Esse procedimento é realizado em um outro momento. Se não houver células cancerosas, não há necessidade de remover os demais linfonodos daquela área.

Ampliação de Margens

Como mencionado, a biopsia do linfonodo é realizada com margens muito pequenas. Depois de realizado o estudo do linfonodo sentinela, as margens de remoção do melanoma inicial devem ser ampliadas para assegurar que não vá voltar. A medida dessa ampliação é definida também pela espessura de Breslow, variando de 1 a 2 cm. Este procedimento é feito no mesmo tempo da pesquisa do linfonodo sentinela

Esvaziamento Linfonodal ou Linfadenectomia

Quando o linfonodo sentinela é positivo pra metástases após a sua biopsia, está indicada a retirada dos demais linfonodos daquela região devido ao risco de também estarem acometidos pelo melanoma. São as chamadas metástases linfáticas. Esse esvaziamento pode ser realizado nas regiões da virilha, nas axilas e no pescoço. Alguns melanomas podem também enviar metástases para linfonodos dentro do abdome, como é o caso de melanomas das pernas, sendo necessária uma abordagem abdominal para retirada desses linfonodos.

Cirurgia na recidiva

Consiste na abordagem cirúrgica quando o melanoma recidiva, ou seja, quando ele volta no mesmo lugar, seja no tumor inicial da pele ou nos gânglios linfáticos.