O câncer de ovário é considerado o câncer ginecológico mais difÃcil de ser diagnosticado, devido a maioria dos tumores malignos de ovário só se manifestar em estágio avançado. É o câncer ginecológico mais letal, embora seja menos frequente que o câncer de colo do útero. Saiba mais aqui sobre a doença.
A principal arma no tratamento do câncer de ovário é a cirurgia. O procedimento cirúrgico adequado para caso depende do estadiamento, ou seja, da extensão da doença dentro do abdome e se já ocorreu disseminação pelo organismo (metástases).
Quando o tumor está localizado apenas em um dos ovários, a retirada somente do ovário comprometido e sua tuba correspondente é a cirurgia inicialmente adequada. Através da análise desse material obtido, define-se o tipo de tumor que acomete o ovário, o seu tamanho e algumas caracterÃsticas, o que será de fundamental importância para a definição dos passos seguintes. Nesta etapa, é possÃvel realizar a cirurgia através de videolaparoscopia em casos de tumores pequenos , proporcionando uma recuperação mais rápida. Se o tumor for pequeno e localizado somente no ovário, a cirurgia realizada pode ser suficiente e não é necessária a realização de outros tratamentos complementares. Infelizmente, essa é uma situação incomum, pois os tumores são diagnosticados em estágios mais avançados na maioria dos casos. Consequentemente, é necessária a realização de uma nova cirurgia complementar chamada cirurgia estadiadora do câncer de ovário. Ela está indicada quando há suspeita de comprometimento de órgãos além do ovário. Procede-se a remoção do ovário e tuba do outro lado, do útero, do omento maior (manta de gordura que reveste o abdome) e do apêndice cecal. A avaliação anátomo-patológica deste material irá efetivamente avaliar se as células cancerosas acometeram outros órgãos da cavidade abdominal e isso definirá a necessidade ou não de se realizar quimioterapia. Mais abaixo você encontrará informações mais detalhadas do tratamento do câncer de ovário em cada um dos estágios da doença.
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As chances de sucesso do tratamento dependem dos seguintes fatores:
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estágio do câncer;
tipo de tumor;
idade da paciente;
estado geral de saúde;
tipo de cirurgia realizada;
resposta ao tratamento de quimioterapia.
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É importante ressaltar que o aparecimento de cistos no ovário não costuma ter relação com câncer de ovário. Esses cistos são pequeninas bolsas contendo lÃquido que nem sempre causam sintomas e na maioria das vezes desaparecem sozinhos. Na maioria das vezes fazem parte da ovulação. Porém, quando são grandes ou têm caracterÃsticas suspeitas exigem cirurgia para esclarecer a dúvida.
Cirurgia para Tumores Epiteliais do Ovário
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Estádios I e II
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Quando o câncer atinge apenas um ovário (Estádio IA) e não invade a cápsula que reveste o órgão, a cirurgia conservadora, que retira apenas o ovário e a trompa comprometida, associada ou não à quimioterapia, é o tratamento indicado. Nesse caso, o útero e outro ovário são preservados, possibilitando novas gestações. O cirurgião, no entanto, precisa tomar todas as precauções para estar seguro de que a doença realmente estava restrita ao ovário retirado. Nas mulheres que já atingiram a menopausa, ou estão próximas dela, é mais prudente remover ambos os ovários (cirurgia radical). Caso o tumor tenha atingido os dois ovários (Estádio IB) ou invadido estruturas próximas dele (Estádio II), deve-se realizar a cirurgia radical com a retirada dos dois ovários e útero, associada à quimioterapia após a cirurgia nos casos dos tumores mais agressivos.
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Nas pacientes com tumores bem diferenciados, de tipos histológicos comuns, que não invadem a cápsula ovariana, o prognóstico costuma ser tão bom, que não há necessidade de complementação com outros tratamentos.
Essa conduta não vale para os tumores pouco diferenciados e aqueles com caracterÃsticas mais agressivas, como os de células claras, nem para os tumores que invadem a cápsula ovariana e aqueles em que as células malignas estão presentes no lÃquido abdominal.
Nessas situações, está indicado o tratamento quimioterápico após a cirurgia (adjuvante).
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Estádio III
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Cirurgia radical citorredutora
Neste estágio ocorre a disseminação das células tumorais através do peritônio (membrana que envolve as vÃsceras abdominais) e dos órgãos da pelve e do abdome e o objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção de toda a doença visÃvel durante a cirurgia. Através de uma incisão longitudinal, o cirurgião faz a remoção dos ovários e trompas, útero, linfonodos da pelve e abdômen, da gordura que reveste as vÃsceras (omento) e de todos os locais em que houver implantes da doença no peritônio. A cirurgia deve procurar remover o máximo de tecido tumoral possÃvel, procedimento conhecido como citorredução cirúrgica. Quanto menor a quantidade de tumor residual, mais eficaz será a quimioterapia e a maior a chance de cura e de aumento da sobrevida. Os melhores resultados são obtidos quando ao final da cirurgia não há tumor residual visÃvel, ou seja, doença macroscópica no abdome. Nesses casos, dizemos que a citorredução foi ótima. Em alguns casos, há a necessidade de se remover grande parte do peritônio que reveste a parede abdominal internamente, a chamada peritonectomia, com retirada de vÃsceras acometidas em conjunto. Somente este tipo de cirurgia traz benefÃcio no sentido de cura para as pacientes. Para atingir esse objetivo pode haver a necessidade de cirurgias extensas de alta complexidade. Por isso, é fundamental que o procedimento seja feito por um especialista em cirurgia citorredutora pois esta é a grande oportunidade de uma cirurgia adequada com remoção da doença por completo. Este é uns dos fatores mais importantes para definir o prognóstico das pacientes, ou seja, as chances de cura ou controle com o aumento da sobrevida.
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A quimioterapia é indicada mesmo quando se retira toda a doença visÃvel, porque sempre existirá doença microscópica (não visÃvel).
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Quimioterapia adjuvante (pós-operatória)
Pode ser usada por via intravenosa ou em situações especÃficas por via intraperitoneal através de um cateter implantado durante o ato cirúrgico, chamado Port-a-Cath, que fica abaixo da pele.
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Quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória)
Está indicada nos casos mais avançados, com a finalidade de reduzir as massas tumorais para facilitar ou viabilizar tecnicamente a cirurgia que não poderia ser realizada em primeiro momento devido a quantidade de doença no abdome. Quando os exames pre-operatórios mostram evidências de doença avançada, uma estratégia muito utilizada é a realização de uma videolaparoscopia para estadiamento e biopsia para diagnóstico. Dessa forma, indica-se a quimioterapia e depois a cirurgia é realizada com maiores chances de citorredução ótima.
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Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)
Realizada a cirurgia de citorredução completa com remoção de toda a doença macroscópica (visÃvel), é grande a probabilidade de doença residual a nÃvel microscópico, ou seja, não visÃvel a olho a nú - células tumorais na cavidade ou nos tecidos. Dessa forma, o tratamento do câncer de ovário avançado com metástases para o peritônio passou a icorporar a indicação de HIPEC, com o objetivo de eliminar a doença microscópica residual, diminuindo as chances de recorrência da doença no peritônio. Este procedimento consiste na irrigação da cavidade abdominal com uma solução contendo quimioterápicos, aquecida a 42ºC, que vai circular pela cavidade abdominal através de um circuito com uma bomba. A solução entra em contato com a superfÃcie do peritônio que restou de todas as vÃsceras e parede abdominal. O tempo necessário varia de 30 a 90 minutos, dependendo do medicamento utilizado em cada caso. Com a HIPEC são conseguidas concentrações muito superiores de quimioterápico na superfÃcie peritoneal que quando administrado por via venosa, além de diminuir de forma relevante os efeitos tóxicos sistêmicos associados ao uso das drogas pela via tradicional. Através do aumento da temperatura consegue-se uma alteração da permeabilidade na membrana celular das células cancerÃgenas que irá permitir uma maior penetração e concentração no interior das células tumorais, tornando-as mais sensÃveis à droga. A importância da associação destas duas técnicas baseia-se na complementaridade das suas ações. ​Em resumo, a cirurgia é feita inicialmente de modo a remover os todos implantes peritoneais malignos visÃveis, e seguidamente, no mesmo tempo cirúrgico, é administrada a HIPEC para eliminar a doença microscópica remanescente, removendo assim totalmente a doença num único procedimento. Atualmente, essa modalidade de tratamento tem proporcionado a melhores taxas de controle e sobrevida através de evidências cientÃficas em estudos. Saiba mais sobre citorredução e HIPEC aqui.
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Desenho esquemático ilustrando o sistema de perfusão peritoneal da HIPEC que aquece o quimioterápico e envia através de tubos para a cavidade abdominal do paciente. Dois termômetros medem a temperatura constantemente dentro da cavidade.
Todas as pacientes postadoras de câncer de ovário avançado com carcinomatose peritoneal tem indicação de HIPEC?
A resposta é não! Os estudos sobre os benefÃcios desse tratamento para o câncer de ovário demonstram que nem todas as pacientes se beneficiam desse tratamento. Por isso, a decisão de usar a HIPEC é baseada em uma avaliação individualizada do caso, levando em consideração diversos fatores, como o estágio da doença, a resposta prévia ao tratamento, a extensão do envolvimento peritoneal e a condição geral da paciente. A ocorrência de uma resposta favorável à quimioterapia neoadjuvante em um cenário de doença considerada ressecável, a HIPEC pode ser considerada como um complemento à cirurgia. O perfil molecular do tumor também pesa nessa decisão, uma vez que algumas mutações como do gene BRCA influencia no benefÃcio.
É importante ressaltar que a decisão de realizar a HIPEC no câncer de ovário avançado é complexa e deve ser tomada pela equipe médica multidisciplinar, incluindo oncologistas cirúrgicos, oncologistas clÃnicos, radiologistas e patologistas, levando em consideração não apenas os aspectos moleculares, mas também a extensão da doença, o estado de saúde geral da paciente e outros fatores clÃnicos relevantes.
Estádio IV
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Nessa fase, quando o câncer atinge outros órgãos, como pleura, pulmões e fÃgado, o tratamento de escolha é a quimioterapia. Os esquemas mais utilizados são os que associam carboplatina com paclitaxel. Medicações que inibem a vascularização do tumor, como o bevacizumabe, podem ser usados em conjunto com a quimioterapia.
Cirurgia para Tumores de Células Germinativas de Ovário e Tumores Estromais do Ovário Para os outros tipos de câncer de ovário (tumor de células germinativas e tumores estromais), o principal objetivo da cirurgia é remover o tumor. A maioria dos tumores de células germinativas do ovário são tratados com histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral. Se o tumor estiver em apenas um dos ovários e a paciente ainda deseja ter filhos, apenas o ovário que contém a doença e a trompa de Falópio do mesmo lado são retirados. Os tumores estromais de ovário estão frequentemente confinados a apenas um dos ovários, de modo que a cirurgia pode ser limitada à retirada apenas desse ovário. Se a doença se espalhou, mais tecido terá que ser retirado. Isto pode implicar numa histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral e ainda a cirurgia de diminuição do tamanho do tumor. A remoção de ambos os ovários e útero significa que a mulher não será mais capaz de engravidar, e que também deixará de ter os ciclos menstruais.