Melanoma

Definição

A pele é o maior órgão de nosso corpo, sendo constitúida por três camadas, a epiderme (mais externa), a derme e o tecido subcutâneo, mais profundo. É na epiderme onde se encontram os melanócitos, células que produzem melanina, o pigmento marrom que dá o tom de cor à pele e cuja função é proteger as camadas mais profundas da pele contra os efeitos nocivos da radiação solar.

O câncer de pele é o tipo de câncer mais comum e representa mais da metade dos diagnósticos de câncer. São estimados 188.000 novos casos no Brasil em 2014, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA). Há dois tipos básicos de câncer de pele, os não-melanoma e os melanomas, que têm origem nos melanócitos, as células produtoras de melanina.

Quando os melanócitos se multiplicam a partir de uma célula anormal, forma-se um tumor maligno da pele, o melanoma, câncer de pele que iremos abordar aqui. O melanoma pode ocorrer em qualquer superfície epitelial do corpo, ou seja, na pele, mucosas dos olhos, mucosas do trato gastrointestinal, entre outros. Nesta seção, trataremos apenas do melanoma cutâneo.

Exemplos de melanomas malignos da pele

Sinais e sintomas

Geralmente, os melanomas aparecem em pessoas de pele clara, mas os negros e seus descendentes não estão livres da doença. É importante estar atento ao aparecimento de novos sinais na pele, como pintas, ou para o crescimento ou mudança das características dos que já existem. Pontos da pele que apresentam mudança de cor, forma ou tamanho exigem uma consulta ao médico. Qualquer ferimento, caroço, mancha, marca ou mudança na aparência da pele ou sua textura pode ser sinal de câncer de pele. Aparelhos chamados dermatoscópios, existentes nos consultórios, podem dizer a diferença entre pintas suspeitas ou não, mas existem algumas características que caracterizam as pintas preocupantes. E podem ser classificadas em uma regra chamada ABCDE: A - Assimetria: traça-se uma linha dividindo a pinta em 2 metades, sendo que essas metades são diferentes entre si

B - Bordas irregulares: elas são dentadas, chanfradas, com sulcos; C - Cor: a coloração não é a mesma em toda pinta, há diferentes tons de marrom, preto e, às vezes, azul, vermelho ou branco; D - Dimensão: a pinta tem mais de 0,5 cm (embora médicos diagnostiquem melanomas bem menores)

E - Evolução: pintas que apresentam crescimento são suspeitas para melanoma Alguns melanomas fogem dessa descrição e o melhor é procurar um especialista se você suspeitar de algo diferente.

Causas e Fatores de Risco

Exposição ao sol sem proteção: expor-se ao sol, principalmente sem proteção de filtros (no mínimo fator 30), favorece o envelhecimento precoce da pele e aumenta enormemente o risco de câncer no futuro. Já é conhecido que o risco para desenolvimento do melanoma está mais relacionado à frequência de queimaduras da pele pelo sol que ao tempo total de exposição ao longo da vida. As queimaduras graves por sol elevam mais ainda o risco. A OMS (Organização Mundial da Saúde) passou a considerar as câmaras de bronzeamento artifical como causa concreta de tumor de pele - a mesma relação entre o cigarro e o câncer, por exemplo.vA conclusão surgiu depois que um grupo de 20 especialistas concluiu que o risco de câncer de pele aumenta em cerca de 75% quando as pessoas começam a usar câmaras de bronzeamento antes dos 30 anos.Os raios UVA emitidos pelas câmaras estimulam a produção de melanina (que dá a coloração mais escura da pele). É justamente essa radiação que está relacionada a um maior risco de melanoma. As lâmpadas usadas nessas cabines são capazes de acelerar o envelhecimento da pele. O excesso de radiação, por sua vez, pode danificar o DNA das células, levando ao surgimento do melanoma.

Ter pele clara: O risco é bem maior entre pessoas brancas (loiras e ruivas) do que entre as negras – o que não significa que negros não têm melanoma, só que é mais raro.

Pintas: Uma pinta (nevus) é um tumor benigno, mas alguns tipos de pintas aumentam o risco de uma pessoa desenvolver melanoma. Pessoas com muitas pintas, especialmente as grandes, devem consultar um especialista regularmente e ter cuidado redobrado quando expostas ao sol.

Já ter tido melanoma: aumenta enormemente o risco de ter outro.

Histórico familiar: cerca de 10% dos pacientes com melanoma têm um parente próximo (pai, mãe, irmãos, filhos) com a doença. Membros dessas famílias devem consultar o especialista regularmente (pelo menos uma vez por ano), aprender a observar a própria pele e ter cuidado redobrado quando expostos ao sol. O melanoma familial, como é chamado, pode ocorrer também por um defeito hereditário, principalmente quando ocorre mais de um melanoma em um indivíduo ou em parentes de primeiro grau. Xeroderma pigmentoso: é uma doença genética rara. Os doentes, também conhecido como "Filhos da Lua" não tem a capacidade de reparar os danos no DNA danificado pela ação dos raios de sol e de algumas fontes de iluminação artificial (emissões de radiação ultra-violeta). Os portadores podem ter vários cânceres de pele, começando já na infância. Idade: melanomas são mais comuns em adultos, mas também podem surgir em pessoas jovens. Imunossuprimidos: Pessoas submetidas a transplantes e que tomam drogas para evitar a rejeição do novo órgão correm maior risco de ter melanomas e outros cânceres de pele. Prevenção

Filtro solar e chapéu são as melhores armas para prevenir o câncer de pele. O ideal é evitar o sol, mas, caso vá se expor, que seja antes das 10 horas, ou à tarde, depois das 15 horas (16h no horário de verão), sempre usando filtro solar (fator 30, no mínimo), chapéu e óculos escuros. Use também um protetor labial. O cuidado deve ser redobrado com as crianças, porque a exposição exagerada ao sol nos primeiros 20 anos de vida é decisiva para o aparecimento de câncer de pele na meia-idade. Uso de filtro solar não vale apenas para a praia, ele deve ser usado no dia a dia também, principalmente em áreas do corpo expostas durante passeios, caminhadas, ao fazer exercícios ou em compras ao ar livre. A recomendação vale também para aqueles dias de mormaço ou nublados. Use óculos escuros, com lentes de boa qualidade. Eles ajudam a proteger a pele delicada da região dos olhos. Atualmente, estão disponíveis no mercado inúmeras opções de roupas com proteção aos raios ultavioletas para prática de eportes ou mesmo para frequentar praia e piscina. São muito úteis para crianças que permanecem muito tempo na água e exigem reforço constante de protetor solar.

​Diagnóstico

Toda lesão de pele suspeita deve ser avaliada por um especialista, de preferência os dermatologistas envolvidos na abordagem do câncer de pele. Quando há suspeição, a pinta é analisada através de dermatoscopia, um exame feito no próprio consultório. O dermatoscópio, aparelho utilizado para o exame, proporciona a amplificação da pinta com possibilidade de avaliar características muitas das vezes não perceptíveis ao olho nu. Se a lesão de pele for de alto risco para melanoma, o próximo passo é a realização de uma biópsia da pinta , que consiste na retirada de uma amostra de tecido que vai ser analisada ao microscópio. Existem vários tipos de biópsia, sempre feitas com anestesia e a opção vai depender do tamanho da lesão e de sua localização no corpo.Nos casos de suspeita de melanoma, os especialistas geralmente removem toda lesão de pele durante a biópsia, método chamado biópsia excisional. Esse passo também deve ser realizado por um especialista em melanoma, pois uma biopsia feita inadequadamente, com margens não apropriadas, pode comprometer os passos seguintes para o estadiamento e tratamento no caso de diagnóstico de melanoma. Biopsias com margens amplas ou retalhos na abordagem inicial das lesões podem comprometer a pesquisa de linfonodo sentinela posteriormente.

Figura 1: marcação de margens adequadas de 1 mm para retirada de lesâo de pele suspeita para melanoma. Figura 2: biopsia inadequada da lesâo suspeita com margens execssivamente amplas.

Estadiamento

Estadiamento é o processo de qual a situação da doença naquele momento, ou seja, se está restrito ao tumor de pele ou se espalhou para outras partes do organismo. Isso determina tanto o tratamento quando as suas chances de recuperação. Os estádios da doença são indicados por algarismos romanos, que vão de zero a IV (4) e quanto maior o número, mais grave a fase da doença.Há dois tipos de estadiamento para melanomas. O estadio (estágio) clínico, que se baseia nos resultados de exames físicos, biópsia, raios-X, tomografias, e o estadio patológico, que usa todos esses dados mais os obtidos pelas biópsias da pele, dos linfonodos ou outros órgãos.Quanto mais fino o melanoma, menor o risco de ele se espalhar. A espessura do melanoma também determina a escolha do tratamento. Uma das maneiras de medir a espessura do melanoma é o uso de uma pequena régua especial e o resultado é chamado medida de Breslow. Outro sistema avalia a profundidade do melanoma em relação às camadas da pele. É o chamado nível de Clark, que usa uma escala de I a V (1 a 5) e descreve quais camadas da pele estão comprometidas pela doença, sendo o I o menor e V o melanoma mais profundo.

Desenho esquemático ilustrando a medida da espessura de Breslow e níveis de Clark no melanoma cutâneo

Pesquisa do linfonodo sentinela: é um procedimento de grande importância no estadiamento do melanoma cutâneo. Consiste em um método-padrão para saber se o câncer atingiu linfonodos em pacientes com melanoma e quando os linfonodos não parecem clinicamente aumentados. Uma substância radioativa é injetada no melanoma ou na cicatriz da biópsia prévia e uma hora depois os linfonodos são examinados para ver qual deles é o primeiro a drenar a região do melanoma. Durante a cirurgia, novamente uma substância é injetada na lesão, um contraste azul, para que também vá para o primeiro nódulo a receber a drenagem linfática do tumor, que é o chamado linfonodo sentinela. O linfonodo é identificado através da utilização de um aparelho chamado gamaprobe que ajuda na sua localização. A biopsia é realizada e encaminhada para estudo anátomo-patológico com cortes seriados, na tentativa de se identificar a presença de micrometástases. Se este linfonodo mostrar acometimento pelo melanoma, todos os demais daquela região devem ser removidos. Se não houver células cancerosa, não há necessidade de remover os demais.

Figura 1: desenho ilustrativo de injeção de azul patente no melanoma e migralçao pelo sistema linfático até o linfonodo sentinela. Figura 2: pesquisa intra-operatória de linfonodo sentinela com gammaprobe. Figura 3: identificação de linfonodo sentinela corado pelo azul patente.

Radiografia de Tórax: podem ser pedidos para ver se o melanoma atingiu os pulmões. Tomografia computadorizada: se houver suspeita de que a doença se espalhou para o fígado ou outros órgãos, a equipe médica pode pedir uma tomografia, que nada mais é do que múltiplas imagens de raios-X combinadas por computador, para produzir uma imagem detalhada de várias secções do organismo. O exame demora cerca de 30 minutos, durante os quais o paciente tem de permanecer imóvel sobre uma mesa. Normalmente a tomografia é usada para casos mais preocupantes, como aqueles que tiveram metástase para linfonodos, ou se há algum sintoma que possa indicar uma possível metástase para outros órgãos. Ressonância magnética (MRI): ele é semelhante à tomografia, mas usa ondas magnéticas e ímãs fortes para produzir uma imagem. É usada principalmente para suspeita de metástases cerebrais. Tomografia por emissão de pósitrons (PET): PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) é uma técnica de imagem que revela as alterações do metabolismo celular por todo o corpo. Ela permite a detecção precoce de mínimas lesões tumorais ou novos focos da doença. Consiste na injeção de uma pequena quantidade de radiofármaco (glicose marcada pelo material radioativo Flúor 18 FDG), que após sua distribuição pelo corpo, gera informações únicas, que nenhum outro exame de imagens consegue. A CT (Tomografia Computadorizada) utiliza-se dos recursos de Raios-X e tecnologia computacional para produzir imagens diagnósticas detalhadas que determinam, com precisão, a localização e a forma das lesões num determinado órgão. Assim como a tomografia, o PET é indicado para casos mais preocupantes. Tratamento

Descoberto em seus estágios iniciais, o melanoma é quase sempre curável. Porém, se diagnosticado tardiamente, tende a se espalhar para outras partes do corpo em um processo chamado metástase, devido ao seu comportamento agresivo. Ele é bem mais raro que os tumores malignos de pelo não-melanoma, mas é uma doença bem mais grave.

Confirmando-se o diagnóstico de melanoma através da anáise da biopsia, a escolha do tratamento vai depender basicamente da espessura do tumor e de seu estadiamento. São então realizados exames para avaliação da situação que a doença se encontra.

Melanomas finos podem ser tratados com uma pequena cirurgia para sua remoção. Depois da biopsia para o diagnóstico, é realizada a retirada de uma área maior de pele, visando aumentar a segurança de cura. É a chamada ampliação de margens, sendo a extensão de pele a ser retirada definida pela profundidade e espessura do melanoma.

Dependendo da espessura e de outras caraterísticas avaliadas pelo especialista, indica-se a Pesquisa de Linfonodo Sentinela que vai definir a necessidade da retirada de mais gânglios linfáticos.

Saiba aqui mais detalhes sobre o tratamento cirúrgico do melanoma

Nos casos de melanoma com metástases em outros órgãos, como pulmão, fígado, cérebro, os médicos partem do pressuposto que ele não pode mais ser curado por cirurgia. Mesmo assim, ela pode ser indicada para ajudar o paciente a viver mais ou ter mais qualidade de vida. Em um seleto grupo de pacientes, a cirurgia pode ser considerada curativa, principalmente quando ocorre um tempo razoável (maior que um ano) entre o tratamento do melanoma na pele e o aparecimento de uma ou poucas metástases. A quimioterapia, uso de medicamentos para matar células cancerosas em todo o organismo, é muito útil quando o câncer se espalhou. Ela mata as células cancerosas, mas também as normais, podendo, eventualmente, produzir alguns efeitos colaterais.

A imunoterapia vem ganhando muito espaço nos últimos anos e vem mudando a história dos pacientes com melanoma metastático. Consiste no uso de medicamentos para estimular o sistema imunológico do paciente a reconhecer e destruir as células cancerígenas de forma mais eficaz. Vários tipos de imunoterapia podem ser utilizados no tratamento do melanoma. A radioterapia é o tratamento com raios de alta energia que matam as células cancerosas ou fazem o tumor encolher. Ela geralmente não é usada para tratar o melanoma, mas pode ser usada no tratamento do tumor que reaparece, tanto na pele como nos gânglios linfáticos, se ele não pode ser retirado cirurgicamente. Ela também pode ser utilizada para tratar metástases cerebrais ou aliviar dores provocadas por metástases ósseas. A radioterapia não é usada para curar o câncer, mas para aliviar os sintomas. Tem papel importante também no controle da doença para evitar a volta do tumor após cirurgia de retirada de linfonodos. Em casos especiais em que a probabilidade de o câncer se instalar novamente no local dos gânglios é alta, é possível acrescentar a radioterapia, que diminui o risco deste retorno. Este tratamento, no entanto, cobra um preço – por todos os seus efeitos colaterais - e seu custo e benefício devem ser bem discutidos entre o médico e o paciente